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Aspetos nutricionais na reabilitação do doente crítico COVID-19

A doença crítica é uma entidade dinâmica em termos metabólicos e necessidades nutricionais. A fase aguda caracteriza-se por um catabolismo exacerbado a partir de substratos energéticos endógenos. Após este período (estando resolvido o evento determinante da doença crítica) inicia-se a fase anabólica e de reabilitação [1].

O aumento do número de sobreviventes de doença crítica na última década levou ao reconhecimento da síndrome pós cuidados intensivos (PICS), uma entidade crescente na era moderna dos cuidados intensivos. A fraqueza muscular adquirida é um dos problemas físicos marcantes deste síndrome e está associada ao aumento significativo de mortalidade [2]. Sabemos que existem fatores moduláveis que podem prevenir ou atenuar a gravidade da fraqueza muscular. A nutrição e reabilitação são dois destes fatores [3].

Apesar de não existirem recomendações formais e sustentadas por RCT na fase de reabilitação, existem muitos autores a defender que nesta fase é de todo o interesse incrementar o aporte calórico e proteico [4][5][6].
Existe um vazio de investigação no suporte nutricional praticado na fase pós UCI. Os estudos que existem demonstram que o aporte nutricional está significativamente abaixo das metas calculadas [7] e que a meta proteica é a mais difícil de atingir.

A razão desta realidade é multifatorial: aspetos fisiopatológicos (disfagia, alteração de motilidade gastrointestinal e saciedade), retirada precoce de SNG [6] e aspetos de organização da instituição. Parece ser consensual que estes doentes precisam de mais calorias, mais proteínas e que beneficiam claramente em ser geridos por equipas multidisciplinares com programas personalizados de reabilitação e nutrição. Nesta fase também parece promissor a utilização de anabolizantes, vitaminas e probióticos [5].

Não existem guidelines para a fase de reabilitação no doente crítico e muito menos na COVID-19. Portanto, temos de nos sustentar nas recomendações prévias em que poderemos enquadrar o doente COVID-19 pós doença crítica e assegurar a segurança da equipa prestadora de cuidados. O doente crítico COVID-19 tem algumas particularidades: quando entra em cuidados intensivos tem já 9-10 dias de doença em evolução, muitas vezes com atingimento gastrointestinal, o que aumenta o risco de depleção de reserva energética; acresce o facto de as formas graves atingirem preferencialmente população idosa e frágil.

Em UCI evidenciam parâmetros de inflamação exacerbada com gasto energético (GE) elevado. Esta população tem tempos médios de internamento elevados com perda de massa muscular significativa e disfagia grave à data de alta de UCI. As recomendações para o doente crítico COVID-19 são no sentido de privilegiar a ingestão oral ou por sonda entérica (NE) e complementar com nutrição parentérica (NP) se as anteriores não forem possíveis ou não permitirem atingir metas determinadas.

Na fase de reabilitação está recomendado realizar rastreio para disfagia e adaptar consistência da alimentação, se necessário. Se a via oral não for segura e/ou insuficiente deve ser mantida a NE e/ou NP. Deve ser aumentado de forma progressiva e personalizada o aporte calórico (25-30 Kcal/kg/d) e proteico (1,5-2 gr/Kg/d) equacionando estratégias de suplementação para atingir metas (suplementação oral, por NE ou NP) [4][6] [8]. O programa nutricional deve ser associado a programa de exercício físico de forma a potenciar o anabolismo. Estes princípios são bastante sobreponíveis ao doente crítico geral em fase de reabilitação.

Mais estudos são necessários para determinar o impacto da nutrição na fase aguda e reabilitação em qualidade de vida e mortalidade a longo prazo. Precisamos conhecer melhor o metabolismo na fase de recuperação de forma a personalizar aportes praticados e definir estratégias combinadas de exercício e nutrição potenciadores de anabolismo.
Embora existam muitas questões em aberto na nutrição é consensual que o suporte nutricional adequado tem influência positiva no outcome [9]. Deve ser personalizado e dinâmico ao longo das diferentes fases da doença crítica com aumento do aporte calórico e proteico na fase de reabilitação. Fatores organizacionais são importantes para assegurar a continuidade do programa nutricional e de reabilitação. À semelhança do doente crítico geral, a nutrição deve ser parte integral da estratégia terapêutica do doente crítico COVID-19.

 

Artigo de opinião da Dr.ª Sílvia Castro, médica intensivista do Centro Hospitalar Universitário do Algarve

[1] P. Singer et al., “ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit,” Clin. Nutr., no. October, pp. 1–32, 2018.
[2] F. Landi, D. E. Bear, T. Cederholm, V. Malafarina, and A. A. Welch, “Muscle Loss: The New Malnutrition Challenge in Clinical Practice,” Clin. Nutr., 2018.
[3] I. Vanhorebeek, N. Latronico, and G. Van Den Berghe, “NARRATIVE REVIEW ICU ‑ acquired weakness,” Intensive Care Med., vol. 46, no. 4, pp. 637–653, 2020.
[4] P. E. Wischmeyer, “Tailoring nutrition therapy to illness and recovery,” Crit. Care, vol. 21, no. Suppl 3, pp. 15–25, 2017.
[5] P. E. Wischmeyer, “Are we creating survivors . . . or victims in critical care ? Delivering targeted nutrition to improve outcomes,” Curr Opin Crit Care, vol. 22, pp. 279–284, 2016.
[6] A. Raymond, H. Van Zanten, E. De Waele, and P. E. Wischmeyer, “Nutrition therapy and critical illness : practical guidance for the ICU, post-ICU, and long-term convalescence phases,” Crit. Care, vol. 23:368, pp. 1–10, 2019.
[7] E. J. Ridley et al., “What Happens to Nutrition Intake in the Post – Intensive Care Unit Hospitalization Period ? An Observational Cohort Study in Critically Ill Adults,” J. Parenter. Enter. Nutr., vol. 43, no. 1, pp. 88–95, 2019.
[8] B. R. et Al., “ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection,” Clin. Nutr., 2020.
[9] P. Singer, “Preserving the quality of life : nutrition in the ICU,” Crit. Care, vol. 23, no. Suppl 1, pp. 1–5, 2019.

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